Há três localizações mais freqüentes: o espaço extradural (entre a dura-máter e o osso); o espaço subdural (entre a dura-máter e a aracnóide); e localizações intracerebrais.

HEMATOMAS   EPIDURAIS

 Os hematomas epidurais ou extradurais ocorrem mais comumente por fratura da porção escamosa do osso temporal, em cuja face interna corre (em um sulco) a artéria meníngea média. Uma lesão desta causa um hematoma entre o osso e a dura-máter, de formação rápida, porque a pressão no vaso é arterial.
 Como a dura é aderida ao osso, os hematomas epidurais são circunscritos e arredondados. Forçam o lobo temporal em direção medial e provocam hérnia de uncus.

HEMATOMAS   SUBDURAIS

 Os hematomas subdurais são encontrados na convexidade cerebral, habitualmente em forma de foice ou cuia (côncavo-convexos). Porém, como o espaço subdural é virtual, mas potencialmente amplo, podem ser volumosos, cobrindo todo um hemisfério em forma de lente biconvexa. Podem também ser bilaterais.
 A origem mais comum dos hematomas subdurais é a ruptura de veias tributárias do seio sagital superior (bridging veins). Estas correm no espaço subaracnóideo, mas atravessam o espaço subdural rumo ao seio. São calibrosas, de paredes delgadas e podem romper-se por acelerações ou decelerações bruscas no plano sagital, em que sofrem estiramentos.
 A velocidade de formação do hematoma é variável de horas a dias. Inicialmente o sangue se coagula, mas vai lentamente se fluidificando por ação de fibrinolisinas. Os hematomas subdurais agudos podem causar hipertensão intracraniana elevada e hérnias.
 

HEMATOMAS  SUBDURAIS  CRÔNICOS.

Além do tipo agudo, os hematomas subdurais podem ser crônicos, isto é, desenvolver-se lentamente, ao longo de semanas, após traumas pequenos esquecidos pelo paciente e desconhecidos dos familiares. São comuns em idosos e podem ser bilaterais.
O quadro clínico é de deterioração gradual das funções mentais e da consciência, chegando ao coma, devido à compressão cerebral.
A patogênese não é bem estabelecida. Admite-se que a hemorragia seja muito lenta a partir de uma lesão venosa pequena. Gradualmente há formação de uma cápsula fibrosa em volta do hematoma. Novas pequenas hemorragias ocorreriam no tecido de granulação na superfície interna da cápsula. Os hematomas crônicos são líquidos, pardo-escuros e sem coágulos.
Uma vez diagnosticado o hematoma por tomografia, o esvaziamento cirúrgico é feito através de um orifício no crânio (trefina), e geralmente leva a boa recuperação.

 Hematomas subdurais também podem ocorrer na infância por trauma obstétrico ou quedas. Há aumento do volume cefálico e abaulamento da fontanela. Muitos destes hematomas são crônicos, consistindo de líquido xantocrômico no espaço subdural, e são denominados higromas subdurais.
 O mesmo termo é usado também para coleções de líquor no espaço subdural, para onde passa provavelmente por pequenos defeitos na aracnóide com efeito de válvula. Admite-se que a maioria seja de origem traumática.
 

HEMATOMAS   INTRACEREBRAIS

 Os hematomas intracerebrais traumáticos geralmente estão associados a contusões e se localizam na substância branca dos lobos frontais e temporais, podendo ser pequenos ou volumosos, únicos ou múltiplos. Devem-se à ruptura de vasos intracerebrais. Suas complicações são edema cerebral e hérnias.
 

OUTRAS  LESÕES  FOCAIS

Lesões de grandes vasos.

As Aa. carótidas internas podem sofrer oclusão horas ou dias após o trauma, por trombose ou aneurisma dissecante, ambos conseqüentes a lesão da íntima. Esta lesão pode decorrer diretamente do trauma, de hiperextensão do pescoço ou de fraturas da base do crânio.
A carótida pode também romper-se no seio cavernoso, formando uma fístula carótido-cavernosa (ver abaixo), p. ex., se uma espícula óssea perfurar a artéria.
A oclusão da A. vertebral, mais rara que a das carótidas, pode resultar de lesões na coluna cervical, mais freqüentemente ao nível C5-C6, ou nas junções atlanto-occipital ou atlanto-axial.

FÍSTULA CARÓTIDO-CAVERNOSA

Caracteriza-se por:
• sopro na região orbitária, ouvido pelo próprio paciente e que pode incomodá-lo bastante;
• intensa exoftalmia (proptose), que é pulsátil, e pode causar úlcera de córnea;
• edema e cianose das pálpebras;
• quemose (intenso edema da conjuntiva).
• oftalmoplegia por lesão dos nervos oculares no seio cavernoso;
• déficit visual devido a diminuição do fluxo sangüíneo ocular e aumento da pressão intraocular. Ambos decorrem da hipertensão no seio cavernoso.
A fístula em si geralmente não é fatal, requerendo tratamento pelas conseqüências oculares e pelo sopro. Pode-se tentar oclusão gradual da A. carótida afetada ou da fístula por balão intracarotídeo. Fístulas podem também ocorrer espontaneamente por ruptura de um aneurisma congênito da carótida no seio cavernoso. Tais casos são mais raros que os de origem traumática.

Lesões de nervos cranianos.

 São conseqüências de trauma direto (p. ex. por um projétil) ou de fraturas da base do crânio.
• Os nervos olfatórios pode ser lesados em contusões, resultando em anosmia.
• O IIIº par (oculomotor) é lesado por hérnias de uncus.
• Os nervos facial e auditivo são lesados em fraturas do rochedo temporal.
• Lesões do trigêmeo e dos nervos bulbares são raras.
• Lesões da hipófise e talo hipofisário estão associadas a fraturas do esfenóide e podem causar diabetes insipidus.

Lesões do tronco cerebral

Lesões primárias do tronco são raras. A ruptura ponto-bulbar pode ocorrer em hiperextensão do pescoço e está associada a fratura da base do crânio ou do atlas ou axis. É sempre fatal.
Lesões do tronco secundárias a hérnia de uncus são comuns em TCEs; sua fisiopatologia, incluindo as hemorragias de Duret, foi tratada em edema cerebral.