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| Fem 57 a. Para ressonância magnética, clique. Foi realizada biópsia na lesão do polo frontal esquerdo, que revelou área de necrose coagulativa do tecido nervoso. Na periferia da necrose, observou-se vasculite com infiltrado linfoplasmocitário intenso e necrose ou trombose de pequenos vasos. Marcadas lesões vasculares foram também encontradas nas leptomeninges. Foi empreendida pesquisa exaustiva de toxoplasmas em lâminas de HE usando cortes seriados, que resultou infrutífera. Colorações especiais para micobactérias (técnicas de Ziehl-Neelsen e Fite-Faraco), fungos (Grocott) e espiroquetas (Warthin-Starry) foram também negativas, esta última em dois laboratórios e controles positivos corridos simultaneamente. Ainda a possibilidade de amiloidose foi descartada pela coloração pelo vermelho do Congo e exame em luz polarizada (para exemplo em outro material, clique). A ausência de agentes biológicos demonstráveis nos levou, por exclusão, ao diagnóstico de vasculite cerebral primária. Ver outro caso postado no site : imagem, patologia. |
| Destaques da microscopia. | ||
| Infiltrado inflamatório crônico perivascular intenso | Endarterite produtiva | Necrose coagulativa do tecido nervoso |
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| Infiltrado inflamatório parenquimatoso rico em plasmócitos | Gliose reacional com astrócitos gemistocíticos | Vasculite leptomeníngea com espessamento fibroso de veias |
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| Margem da área necrótica e infiltrado perivascular. Parte da lesão, presumivelmente o centro, era totalmente necrótica, sem células viáveis ou vasos permeáveis, constituindo, portanto, uma necrose do tipo coagulativo. Na periferia, havia intenso infiltrado perivascular crônico, formando manguitos que pareciam comprimir a luz de pequenas artérias. Contudo, não foram observados granulomas de células epitelióides e gigantes, como seria esperado em uma lesão tuberculosa. A riqueza em plasmócitos nos lembrou uma lesão sifilítica (goma, hoje de excepcional raridade). Contudo, não foram encontrados agentes. |
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| Necrose e trombose de pequenos vasos. Endarterite produtiva. Além do infiltrado perivascular, observaram-se pequenos vasos com lesão intrínseca da parede, tumefação e proliferação das células endoteliais, necrose fibrinóide e trombose. A chamada 'endarterite produtiva' corresponde à proliferação das células endoteliais, formando camadas concêntricas como em um bulbo de cebola. Tanto a endarterite como a trombose levam à isquemia total do tecido nervoso e, portanto, à necrose coagulativa (por ausência total de sangue no tecido). A agressão aos pequenos vasos levantou a hipótese de toxoplasmose, mas a pesquisa exaustiva de pseudocistos em vários cortes resultou negativa. Algumas fotos abaixo foram obtidas do mesmo vaso em cortes vizinhos. | |
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| Necrose coagulativa do tecido nervoso. A necrose coagulativa é menos comum que a liqüefativa no tecido nervoso. A necrose liqüefativa preserva vasos e a micróglia, que fagocita os restos necróticos e 'liqüefaz' a necrose. É o tipo observado nos infartos cerebrais. A necrose coagulativa é vista em situações com obstrução total do suprimento vascular, como em lesões inflamatórias crônicas, ou em tumores. Para tipos de necrose na Patologia Geral, clique: (1)(2). | |
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| Infiltrado inflamatório no tecido cerebral. O infiltrado inflamatório crônico inespecífico linfoplasmocitário não se restringia aos vasos ou à leptomeninge, atingindo também o tecido nervoso das proximidades. Em áreas, chamava a atenção a grande quantidade de plasmócitos, o que levantou a suspeita de sífilis. Contudo, a pesquisa de espiroquetas foi negativa. | |
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| Gliose, astrócitos gemistocíticos. Os astrócitos gemistocíticos são formas reacionais inespecíficas que respondem a qualquer tipo de lesão do tecido nervoso. Têm caracteristicamente citoplasma volumoso e eosinófilo, homogêneo como 'vidro fosco' e núcleo excêntrico. São comuns, por exemplo, na proximidade de infartos cerebrais. | |
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| Lesões vasculares nas leptomeninges. As lesões vasculares não se restringiam aos vasos intraparenquimatosos, sendo também proeminentes nas leptomeninges. Os vasos documentados abaixo são presumivelmente veias, com notável espessamento fibroso da parede, o que enfatiza o caráter crônico do processo. |
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| Agradecimentos. Caso enviado em consulta e gentilmente contribuído pelo Dr. Hamilton de Andrade Fernandes, Hospital Márcio Cunha, Ipatinga, MG. Pesquisa de amilóide e agentes etiológicos: BAAR, fungos e espiroquetas pelos técnicos Tayna Takahashi Santos (Departamento de Anatomia Patológica, FCM-UNICAMP) e Aparecido Paulo de Moraes (Centro Infantil Boldrini), Campinas SP. |
| Para RM deste caso e texto : angiites primárias do SNC |  |
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