ARTÉRIAS

O encéfalo é irrigado pelas duas artérias carótidas internas e pelas duas artérias vertebrais (que são o primeiro ramo das artérias subclávias). Dois terços do fluxo cerebral derivam do sistema carotídeo e o restante do vertebral.

A A. carótida interna, originada da A. carótida comum a nível da base da mandíbula, não tem ramos no pescoço. Logo após penetrar no crânio (pelo foramen lacerum) corre no interior do seio cavernoso. Dirige-se para frente, mas logo curva-se acentuadamente para trás. Este segmento recurvado, de convexidade para frente, chama-se sifão carotídeo. Ainda no seio cavernoso dá a A. oftálmica, que penetra na cavidade orbitária junto com o nervo óptico, para suprir o globo ocular e músculos extraoculares. Perfura a dura-máter lateralmente à sela turca. Uma vez no interior da cavidade craniana, A. carótida interna dá um ramo em ângulo reto, a A. cerebral anterior, e se continua diretamente, sem mudar de direção, na A. cerebral média.

Por sua vez, as duas Aa. vertebrais convergem na transição bulbo-pontina formando a A. basilar, que na borda superior da ponte bifurca-se nas duas Aa. cerebrais posteriores.

Os dois sistemas vasculares, carotídeo e vertebral, são integrados pelo círculo de Willis, um heptágono formado pelas seguintes artérias:

• a) A. comunicante anterior, cujo comprimento é 1 a 2 mm., e que anastomosa as duas Aa. cerebrais anteriores na linha média.
• b) o segmento inicial das duas Aa. cerebrais anteriores entre a origem na A. carótida interna e a A. comunicante anterior.
• c) duas Aa. comunicantes posteriores, que são geralmente vasos finos que vão das Aa. carótidas internas às Aa. cerebrais posteriores. São responsáveis pela comunicação entre os sistemas carotídeo e vertebral.
• d) pelo segmento inicial das duas Aa. cerebrais posteriores, entre a bifurcação da A. basilar e a junção com a A. comunicante posterior de cada lado.

O círculo de Willis equilibra a distribuição do sangue pelas várias partes do cérebro, e pode minorar as conseqüências de obstrução de uma das carótidas ou vertebrais.

O padrão anatômico descrito acima como "normal" ocorre só em cerca de 50% da população. São variações comuns:

# hipoplasia da A. vertebral direita, sendo a esquerda do mesmo diâmetro do tronco basilar.

# hipoplasia do segmento inicial de uma das Aa. cerebrais posteriores, sendo seu território suprido pela A. carótida através da A. comunicante posterior, neste caso, calibrosa.  Este é o padrão observado no feto, antes do desenvolvimento do sistema vertebral, e pode persistir no adulto. Ver p.ex. a peça SN-112.

Trajetos e territórios de distribuição das artérias cerebrais.

A A. cerebral anterior corre em sentido ântero-posterior ao longo do corpo caloso, dando ramos para o córtex da face interna e margem superior do hemisfério cerebral. Seu território é basicamente a metade superior da face medial do hemisfério, chegando ao corpo caloso e ao sulco parieto-occipital.

A A. cerebral média, que é continuação direta da A. carótida interna, localiza-se na fissura de Sylvius, de onde dá vários pequenos ramos para os núcleos da base, que saem em ângulo reto diretamente do tronco da artéria. Em seguida, divide-se em cerca de 10 ramos que divergem à maneira de um leque para suprir a quase totalidade da convexidade dos hemisférios cerebrais.

A A. cerebral posterior contorna o mesencéfalo e se distribue pela face inferior do hemisfério cerebral (lobos temporal e occipital). Seu território inclue o tálamo, hipocampo e a área primária de recepção visual na fissura calcarina (área 17 de Brodmann).

Obs: Há anastomoses entre as três grandes artérias cerebrais, localizadas na leptomeninge da convexidade. Na prática, porém, são insuficientes no caso de obstrução súbita de uma grande artéria.

As Aa. vertebrais e a A. basilar suprem o tronco cerebral através de ramos curtos e o cerebelo por três pares de vasos maiores: Aa. cerebelares superiores; cerebelares anteriores inferiores e cerebelares posteriores inferiores. As duas primeiras são ramos da A. basilar. As Aa. cerebelares posteriores inferiores são ramos das Aa. vertebrais e suprem território maior que as outras (toda a metade inferior do cerebelo e parte do bulbo).
 

VEIAS

As veias cerebrais não acompanham as artérias e formam dois grupos, o externo ou superficial e o interno ou profundo.

As veias cerebrais superiores drenam a convexidade e são tributárias do seio sagital superior (ou seio longitudinal superior). (Em inglês são conhecidas como bridging veins porque transpõem o espaço subdural). As veias cerebrais inferiores drenam a porção inferior dos hemisférios (lobos temporais e occipitais) e desembocam nos seios cavernosos e transversos. Há amplas anastomoses entre os dois sistemas.

As estruturas profundas (substância branca dos hemisférios cerebrais, núcleos da base e tálamo) são drenadas pelas veias cerebrais internas. Estas se unem para formar a veia cerebral magna ou de Galeno, com comprimento aproximado de 1 cm., que se continua diretamente com o seio reto. A veia de Galeno tem grande importância por drenar toda a porção central do encéfalo, sendo sua trombose  fatal.
 

Particularidades dos Vasos Cerebrais.

As artérias cerebrais diferem das outras por apresentar somente membrana elástica interna (são desprovidas de membrana elástica externa) e camada média mais delgada. P. ex., a A. basilar tem metade da espessura da A. radial, de calibre semelhante. Como os vasos cerebrais se localizam no espaço subaracnóideo, o impacto da pressão arterial é parcialmente compensado pelo efeito hidráulico do líquor que os circunda.

Após seu curso na superfície do cérebro, os ramos arteriais penetram em ângulo reto no córtex e o atravessam, passando à substância branca. Os ramos maiores são circundados por uma continuação do espaço subaracnóideo, o espaço de Virchow-Robin, que os acompanha como um dedo de luva até gradualmente desaparecer.

Os capilares cerebrais, como os de outros órgãos, são constituídos por uma única camada de células endoteliais apoiadas sobre a membrana basal. Porém, distinguem-se por apresentar a barreira hemoencefálica, sendo menos permeáveis que capilares fora do SNC.  A base anátomo-fisiológica da barreira está nas próprias células endoteliais cerebrais, que possuem:

# poucas vesículas pinocitóticas;
# junções oclusivas (tight junctions) muito complexas e elaboradas, que garantem vedação eficiente. Estas características são responsáveis pela barreira hemo-encefálica.

Os capilares cerebrais são revestidos, por fora da membrana basal, por prolongamentos astrocitários expandidos em forma de corneta que, em conjunto, recobrem cada capilar (são chamados, erroneamente, pés sugadores). Estes prolongamentos induzem nas células endoteliais as propriedades de barreira.
 

Fisiologia da Circulação Cerebral.

O metabolismo cerebral é estritamente dependente de oxigênio e glicose. Um manguito de pressão insuflado no pescoço leva a perda da consciência em seis segundos. A parada da circulação cerebral por três a quatro minutos à temperatura corporal normal leva a necrose generalizada de neurônios no córtex cerebral e no cerebelo.

Embora o cérebro represente apenas 2% do peso corporal, recebe cerca de 15% do débito cardíaco e responde por 20% do consumo de oxigênio em repouso. O fluxo sanguíneo pela substância cinzenta é quatro a cinco vezes maior que pela substância branca (por unidade de peso), devido à maior vascularização e maior atividade metabólica da primeira.

Autoregulação do fluxo sangüíneo cerebral.

• Em normotensos, o fluxo sangüíneo cerebral é constante para pressões arteriais médias entre 65 e 140 mmHg. Isto decorre de autoregulação, ou seja, da tendência intrínseca do cérebro de manter constante o fluxo. Quando a pressão arterial aumenta, as arteríolas cerebrais respondem com vasoconstrição; quando a pressão diminui, ocorre vasodilatação. Este mecanismo funciona para variações moderadas da pressão de perfusão.
• Abaixo do limite inferior de pressão arterial média (65 mmHg) os vasos estão totalmente dilatados; qualquer queda adicional da pressão leva a uma redução do fluxo.

Acima do limite superior (140 mmHg) a vasoconstrição não suporta uma pressão mais elevada e o fluxo aumentará com a pressão, podendo lesar os capilares e, portanto, a barreira hemoencefálica. Este é o mecanismo da encefalopatia hipertensiva, em que há intenso edema cerebral em conseqüência de elevações rápidas na PA.