O Mycobacterium tuberculosis atinge o SNC por via sanguínea, a partir geralmente do pulmão.
Em crianças em que o complexo primário evolue mal, resultando em disseminação hematogênica dos bacilos (tuberculose primária progressiva), é comum o acometimento do SNC. Esta é a forma de neurotuberculose mais encontrada em países pobres.
Em países onde a doença é melhor controlada, a tuberculose do SNC é mais comum no adulto, após reativação de um foco pulmonar (tuberculose pós-primária).

Anatomia Patológica

A neurotuberculose se manifesta como leptomeningite, sendo as meninges da base mais acometidas que as da convexidade, como aliás em outras meningites crônicas (criptococose, sífilis).

As lesões podem ser predominantemente exsudativas ou produtivas conforme o número e virulência dos bacilos de um lado e a resistência (natural e adquirida) do hospedeiro de outro.

Quando a reação é produtiva, observam-se tubérculos como pontos esbranquiçados disseminados na leptomeninge. Microscopicamente, são granulomas tuberculosos clássicos, de células epitelióides e gigantes, com necrose caseosa central e halo linfocitário. A coloração de Ziehl mostra poucos bacilos.
Na reação exsudativa, a formação de granulomas é precária ou ausente. Nota-se exsudato homogêneo, branco-acinzentado, rico em fibrina, que preenche o espaço subaracnóideo, acumulando-se nas cisternas da base e mascarando vasos e nervos. Há também exsudato nos sulcos da convexidade. Microscopicamente, as células predominantes são macrófagos e linfócitos no meio de densa rede de fibrina. A transformação em células epitelióides e gigantes é precária ou não ocorre. Há extensas áreas de necrose caseosa no exsudato. Bacilos são abundantes dentro e fora de células.

Os vasos da leptomeninge apresentam espessamento da íntima por células inflamatórias e fibroblastos (endarterite produtiva), que pode causar isquemia e infartos. Os nervos cranianos no espaço subaracnóideo apresentam infiltrado inflamatório e degeneração dos axônios. As lesões de vasos e nervos são mais freqüentes na tuberculose crônica (mais produtiva) do que na aguda (mais exsudativa).

O cérebro revela edema difuso com ou sem hérnias. Os ventrículos podem estar dilatados devido à obliteração do espaço subaracnóideo por exsudato ou fibrose. O epêndima, que normalmente é liso e brilhante, mostra-se fosco, com finas granulações confluentes, denominadas ependimite granulosa. Resulta de lesão das células ependimárias e proliferação dos astrócitos subependimários, que produzem abundantes fibrilas gliais. A ependimite granulosa também ocorre em processos inflamatórios crônicos por outros agentes.

Quadro clínico

É de instalação mais lenta que o das meningites purulentas. Consiste de cefaléia progressiva e insidiosa, mal estar, febre, perda de peso, náuseas, vômitos e sinais meníngeos.

O exame do líquor, essencial para o diagnóstico, revela hipertensão. O aspecto é claro ou levemente opalescente (ao contrário das meningites purulentas). Se deixado em repouso, forma-se um retículo de fibrina na superfície que é considerado sugestivo de etiologia tuberculosa. Há pleocitose de mononucleares, com variável participação de neutrófilos. A proteína está aumentada e a glicose cai, embora nunca esteja ausente. A pesquisa de BAAR é positiva em até 90% dos casos.

TUBERCULOMAS

São granulomas tuberculosos sediados no parênquima cerebral e não nas meninges. Menos freqüentes que a meningite tuberculosa, podem variar de poucos milímetros a vários centímetros, assemelhando-se a neoplasias. Podem ter qualquer localização, como cerebelo ou ponte. São arredondados e constituídos por necrose caseosa com graus variáveis de calcificação. A reação granulomatosa é mais evidente na periferia. Causam efeitos compressivos, como qualquer lesão expansiva.

Patogênese

Admite-se que os bacilos que chegam ao SNC pelo sangue se localizem inicialmente no parênquima, constituindo pequenos tuberculomas, alguns dos quais em contato com a leptomeninge. A meningite tuberculosa se desenvolve quando o conteúdo caseoso de uma destas lesões, rico em bacilos, se rompe no espaço subaracnóideo, disseminando-os pela leptomeninge. Esta teoria foi apresentada por Rich (1951) e um granuloma como acima descrito é chamado foco de Rich.

Outra forma importante de tuberculose que lesa o SNC é a de coluna vertebral, ou mal de Pott. Ocorre por disseminação hematogênica ou por propagação a partir de linfonodos paravertebrais que drenam lesões tuberculosas pulmonares. A infecção se inicia no osso esponjoso das vértebras, geralmente torácicas ou cervicais, destruindo o corpo vertebral e o disco intervertebral. Leva a colapso da vértebra, compressão da medula e paraplegia. Do osso, o processo pode estender-se ao espaço epidural espinal, que é amplo e frouxo.

SÍFILIS

A sífilis acomete o SNC principalmente no período terciário, embora nos períodos primário e secundário haja alterações liquóricas assintomáticas.
As lesões do período terciário são divididas em neurosífilis meningovascular e neurosífilis parenquimatosa, esta última sob as formas de tabes dorsal e da paralisia geral sifilítica. Estas lesões são muito raras hoje em dia.

A neurosífilis meningovascular é uma meningite crônica sifilítica. As lesões predominam na leptomeninge da base, que se mostra difusamente espessada, dificultando a identificação de nervos e vasos. Histologicamente, há infiltrado inflamatório crônico na leptomeninge, constituído por linfócitos e plasmócitos, chamando a atenção a riqueza destes. As pequenas artérias meníngeas apresentam endarterite produtiva, que pode causar lesões isquêmicas do parênquima. Outras complicações são hidrocefalia interna e lesões de nervos cranianos.

A tabes dorsal é peculiar à sífilis e consiste na atrofia e desmielinização dos funículos posteriores da medula espinal. Existe fibrose da leptomeninge espinal na face posterior e degeneração das raízes posteriores. Admite-se que a lesão radicular seja secundária à leptomeningite crônica. Clinicamente há ataxia sensitiva, perda da sensibilidade profunda e de posição, positividade do sinal de Romberg (impossibilidade de manter-se de pé com os olhos fechados), marcha de base larga e talonante (batendo os calcanhares com força no chão para sentir onde pisa), parestesias, dores lancinantes nos membros, distúrbios esfinctéricos e da potência sexual.

A paralisia geral sifilítica é uma encefalite crônica de longa duração, causada pelo Treponema pallidum, que pode ser demonstrado por impregnação argêntica no parênquima nervoso. Há perda progressiva dos neurônios, ativação da micróglia (células em bastonete), proliferação dos astrócitos fibrosos (gliose) e infiltrado linfoplasmocitário perivascular. Macroscopicamente, há atrofia do córtex cerebral, mais nítida nos lobos frontais, e fibrose da leptomeninge da convexidade. Ao corte, nota-se dilatação ventricular ex-vacuo (i.e. secundária à redução do volume do parênquima) e ependimite granulosa. As manifestações clínicas são psiquiátricas, com alterações de personalidade e afeto, ilusões de grandeza, perturbações do intelecto e da memória, progredindo para a demência se não tratada.
 
 

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Lâmina:  meningite tuberculosa A. 283

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