Neupatimagem-UNICAMP

Meduloblastoma de grandes células
com massas múltiplas no cerebelo e
medula espinal

Fem. 32 a. História de tetraparesia progressiva há 5 meses associada a síndrome consumptiva, com emagrecimento de 10 kg no período.

Lesões múltiplas, incluindo cinco massas neoplásicas maiores, sendo três no cerebelo e duas na medula espinal, uma na região cervical, outra na torácica. Como as lesões têm dimensões parecidas, não é possível dizer qual foi a primeira ou principal, mas, provavelmente, o tumor se originou no cerebelo, disseminando-se por aquela estrutura, com semeaduras secundárias na medula. Estas chegam a ocupar toda a secção transversal da medula cervical e da torácica. Implantes menores também são vistos nas leptomeninges da face dorsal da medula lombar e em raízes da cauda eqüina. Todas lesões impregnam-se forte e homogeneamente pelo gadolínio.

MELHORES CORTES, CRÂNIO, T1 COM CONTRASTE

MELHORES CORTES, COLUNA, T2. As lesões são levemente hiperintensas em T2, mas destacam-se bem do líquor e das áreas edemaciadas da medula. Há duas lesões principais, uma na medula cervical envolvendo toda sua extensão, outra na medula torácica a nível de T5. Os implantes na medula lombar são vistos como pequenas nodulações principalmente na face posterior da medula.
CERVICAL	TORÁCICA	LOMBAR


	CERVICAL, T1C. Massa neoplásica ocupando toda secção transversal da medula e afilando-se inferiormente.

TORACO-LOMBAR, T1C. Disseminação liquórica do tumor mostra-se como focos de impregnação meníngea.	CERVICAL, T2. Massa neoplásica central é hidratada.	LOMBAR, T1C. Disseminação liquórica com semeadura da face posterior da medula.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO
(EM MAIOR DETALHE)

CORTES AXIAIS, T1 COM CONTRASTE. Há aparentemente três lesões não contínuas entre si no parênquima cerebelar. A mais inferior situa-se no recesso lateral D do IVº ventrículo, infiltra a amígdala (ou tonsila) cerebelar D e desloca anteriormente o bulbo. Este não está infiltrado, mas mostra hiposinal difuso, correspondendo a edema, melhor visto em T2. Outra lesão aflora no IVº ventrículo a partir do hemisfério cerebelar D. Ainda outra situa-se mais posteriormente no parênquima cerebelar, na linha média e maior à E. Há compressão do IVº ventrículo, levando a hidrocefalia supratentorial. Nota-se delicada impregnação das leptomeninges ao redor do tronco e do cerebelo, e do epêndima do IVº ventrículo.

T1 SEM CONTRASTE. As lesões são iso- ou levemente hipointensas e por isso destacam-se pouco. Proeminente hidrocefalia supratentorial, secundária a obstrução do IVº ventrículo.

T2. No T2, as lesões aparecem hiperintensas (mais hidratadas) em relação ao parênquima cerebelar, e há um halo claro ou áreas mais hiperintensas em volta, que correspondem a edema perilesional. Um achado importante nestas imagens é o edema do bulbo, que aparece com intenso hipersinal. Já a ponte mostra isosinal. O edema de bulbo pode ser interpretado como vasogênico, devido à compressão de vasos pelas massas neoplásicas, principalmente pela grande lesão na medula cervical, que é imediatamente adjacente ao bulbo.

FLAIR. Confirma o edema do bulbo e a hidratação das lesões neoplásicas, já notados em T2. Nos cortes pelos ventrículos laterais, notar o hipersinal na substância branca periventricular, devido à passagem sob pressão do líquor através do epêndima, já que se trata de uma hidrocefalia hipertensiva (transudação liquórica transpendimária).

CORTES AXIAIS - HIDROCEFALIA HIPERTENSIVA. Como há obstrução do IVº ventrículo, o líquor, que continua sendo produzido pelos plexos coróideos, é forçado através do epêndima, causando a chamada transudação liquórica transpendimária. É um exemplo de edema intersticial do tecido nervoso central. É notado na substância branca limítrofe aos cornos anteriores dos ventrículos laterais (região chamada de fórceps menores ou anteriores = ramificação anterior das fibras do corpo caloso) e também dos cornos posteriores (fórceps maiores ou posteriores). Em T1, estas áreas mais hidratadas aparecem com hiposinal, e em T2 e FLAIR com hipersinal. FLAIR é a seqüência de escolha, porque a água livre dos ventrículos é suprimida, destacando o edema intersticial.
T1 SEM CONTRASTE	T2	FLAIR

T1 COM CONTRASTE	T2

CORTES CORONAIS, T1 COM CONTRASTE

CORTES SAGITAIS, T1 COM CONTRASTE. Nestes cortes é possível visualizar claramente as três lesões independentes no cerebelo, que, por sua vez, não têm continuidade com a lesão na medula cervical, que vai da junção bulbo-medular a C7 e mede cerca de 10 cm.

T2. Lesões com leve hipersinal em relação à substância cinzenta. Acima e abaixo da lesão na medula cervical há intenso hipersinal do tecido nervoso, indicando edema, que se estende superiormente ao bulbo.

T1 SEM CONTRASTE. Lesões com isosinal em relação à substância cinzenta (e.g. córtex).	T1 COM CONTRASTE. Impregnação forte e homogênea das lesões.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COLUNA TORÁCICA E LOMBAR (MAIS DETALHES)

A lesão maior, situada ao nível do corpo vertebral de T5, é hiperintensa em relação à medula em T2. Apenas uma fina orla de parênquima medular está preservado em volta. Acima e abaixo há edema da medula, que aparece como hipersinal mais forte. No nível lombar, em T1 com contraste, vários pequenos implantes meníngeos do tumor por via liquórica são notados como nodulações levemente salientes no espaço subaracnóideo. Nos cortes pesados em T2, há o chamado efeito mielográfico, em que o líquor brilha, destacando o contorno da medula e das raízes da cauda eqüina.

CORTES SAGITAIS, T2.

T1 COM CONTRASTE

CORTES AXIAIS, COLUNA CERVICAL, T1 COM CONTRASTE. A massa ocupa virtualmente toda a secção transversal da medula, afilando-se e desaparecendo inferiormente ao nível de C7.