Neupatimagem-UNICAMP

Tumor neuroectodérmico primitivo
(PNET) temporal E

Aspecto geral do tumor.
	Neoplasia indiferenciada, consistindo em sua quase totalidade de pequenas células com núcleos ovalados ou arredondados, e citoplasma escasso de limites indefinidos. As células estão compactamente arranjadas, sem formar estruturas rosetóides. Há proliferação vascular e necrose.



Atipias nucleares. Pouco comuns, predominando monotonia celular.

Atividade mitótica, apoptose. Figuras de mitose numerosas, na maioria típicas. Muitas células em apoptose.

Proliferação vascular. Vasos espessos, com redução da luz. Os núcleos são tumefeitos, com cromatina frouxa, indicando atividade metabólica. Algumas mitoses são observadas nestas estruturas.

Necroses em pseudopaliçada. Semelhantes às observadas no glioblastoma multiforme, provavelmente resultam da proliferação vascular notada acima.

IMUNOHISTOQUÍMICA

QUADRO DE RESUMO. Células neoplásicas isoladas são positivas para marcadores de astrócitos: GFAP, VIM, S100.

Marcadores de neurônios : células positivas para NSE, SNF, negativas para NF.

Outros marcadores neuroectodérmicos/neuroendócrinos : células positivas para CD56, CD57 (Leu-7), negativas para CD99 (próprio de PNETs periféricos).

Marcador epitelial : AE1AE3 - negativo.	Marcadores de proliferação celular : Ki67, p53 fortemente positivos.

Comentário. Trata-se de tumor altamente indiferenciado na HE, sem formar estruturas sugestivas de tumor neural, como pseudorosetas do tipo neuroblástico (de Homer Wright). Com imunohistoquímica, mostra indícios de diferenciação neuroectodérmica (positividade para CD56 e CD57). Usando marcadores mais específicos, há diferenciação divergente para astrócitos e neurônios, geralmente em células isoladas. Portanto, apresenta feições semelhantes às dos meduloblastomas, o principal PNET intracraniano, exclusivo do cerebelo, onde também se observa positividade para antígenos gliais e neuronais (clique, para exemplos (1) (2).

Interpretamos este caso, portanto, como um raro exemplo de tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) supratentorial.

Em comparação, os glioblastomas , mesmo muito indiferenciados, são forte e difusamente positivos para GFAP, VIM e S100 (não só em células isoladas como neste caso) e negativos para SNF (que foi positiva em células isoladas neste caso). São, assim, claramente definidos como de linhagem glial.

Abaixo, mais imagens e detalhes das reações imunohistoquímicas.

GFAP. Na maior parte da amostra havia leve positividade difusa, interpretada como reação de fundo. Se ficasse só nisso, seria negativo. Contudo, em certa área, havia marcação forte de células isoladas e seus prolongamentos, que não raro mostravam relação com vasos, definindo-as como células de linhagem astrocitária. Houve dúvida se se tratava de células pré-existentes em tecido infiltrado. Isto foi afastado em função do pequeno tamanho e escasso citoplasma das células. Se fosse tecido infiltrado esperaríamos astrócitos reativos do tipo gemistocítico, com citoplasma mais abundante.

Vasos mostram-se delineados por material GFAP positivo, que corresponde a prolongamentos astrocitários. Vários astrócitos com prolongamentos, alguns em relação com vasos, são observados.

GFAP. Astrócitos em vários graus de diferenciação. A maior parte das células neoplásicas não exprime GFAP. As poucas que expressam vão desde uma fina orla citoplasmática com prolongamentos curtos e rudimentares até células bem diferenciadas, com prolongamentos múltiplos, mostrando crescente complexidade.

VIM. Na maioria das áreas, vimentina está restrita aos vasos e não é expressa pelas células neoplásicas. Porém, na mesma área de diferenciação astrocitária vista acima com GFAP, havia astrócitos expressando VIM, desde fina orla citoplasmática até células bem diferenciadas.


Área de diferenciação astrocitária incipiente. Notam-se prolongamentos astrocitários dirigindo-se aos vasos.

VIM. Astrócitos em vários graus de diferenciação. Há desde células com mínima orla positiva, passando por glioblastos unipolares (células astrocitárias muito primitivas com um único prolongamento, lembrando a forma de um girino) a células mais e mais complexas, até astrócitos diferenciados.

S-100. Mesmos aspectos já demonstrados com GFAP e VIM.

S100. Astrócitos em vários graus de diferenciação.

NSE. Positividade difusa, endossando a natureza neuroectodérmica do tumor.

SNF. Positividade difusa, mas destacando células isoladas (diferenciação neuronal).

CGR. Positividade citoplasmática focal em raras células, negativa na maior parte do espécime (discreta reação de fundo).

NF. Negativo em todas áreas.

CD56 (NCAM). NCAM = Neural cell adhesion molecule. As moléculas de adesão de células neurais são uma família de glicoproteínas que têm importante papel em ligações entre células, bem como na migração e diferenciação celulares. O gene pertence à família das imunoglobulinas. A distribuição é principalmente, embora não exclusivamente, em tecido nervoso. Neste exemplo, o antígeno está presente nas células neoplásicas em padrão membrana. Dentre os tumores de outros sistemas que expressam NCAM estão os carcinomas folicular e papilífero da tiróide, carcinomas renais e hepatocelulares.

CD57 (Leu7, HNK-1). O antígeno Leu7 é reconhecido pelo anticorpo monoclonal HNK-1. É um epítopo carboidrato presente em NCAMs e várias outras moléculas de adesão. A maioria das células neuroendócrinas e tumores com grânulos neurosecretórios contêm proteínas NCAM. O antígeno CD57 está presente também em subgrupos de linfócitos T e células NK (natural killer). Anticorpos contra CD57 também reagem contra células de Schwann, oligodendrócitos e várias células neuroendócrinas dos tipos neural e epitelial. Reagem com proporções variáveis de schwannomas, neurofibromas e tumores neuroendócrinos, como feocromocitomas (100%), paragangliomas extraadrenais (85%), carcinóides (85%) e carcinomas broncogênicos de pequenas células (50%). Contudo, sua positividade em vários outros tipos de tumores indica que CD57 isoladamente não é confiável para identificação de tumores neuroendócrinos. Neste exemplo, o antígeno está presente nas células neoplásicas em padrão membrana.

CD99. Negativo neste tumor. O resultado é compatível com a hipótese de que este tumor seja um PNET primário do SNC. A proteína CD99 é expressa em sarcoma de Ewing e PNETs fora do SNC, mas é negativa nos PNETs cerebrais (ver abaixo).

CD99, também conhecido como glicoproteína p30/32 ou proteína MIC2, é um produto do gene MIC2 e é altamente específico para o sarcoma de Ewing e PNETs periféricos. Os tumores da família do sarcoma de Ewing (SE) são caracterizados por alta expressão desta proteína, que é detectada por anticorpos monoclonais, como HBA71 e O13. Está presente em quase todos SE em padrão membrana e também na grande maioria dos PNETs periféricos (PPNETs). Num estudo de 21 SE/PPNETs e 147 outros tumores com morfologia de pequenas células, o anticorpo monoclonal O13 foi 100% sensível para SE/PPNETs e não reagiu com outros tumores de morfologia semelhante, como neuroblastomas, rabdomiossarcomas e linfomas não linfoblásticos (contudo, reagiu com linfomas linfoblásticos). A reatividade forte de um tumor de células redondas para O13 (CD99) deve ser considerada evidência de que o tumor é um SE/PPNET (Weidner & Tjoe, 1994). Gyure et al. (1999), estudando 8 casos de PNETs supratentoriais com idades variando entre 2 meses e 40 anos, observou negatividade para CD99 em todos os casos. Este resultado sugere diferenças patogenéticas entre PNETs centrais e periféricos, e que PNETs periféricos são geneticamente distintos dos PNETs intracranianos (Katayama et al., 1999). O sarcoma de Ewing e PNETs periféricos têm uma translocação cromossômica recíproca t(11:22). O sarcoma de Ewing clássico é distinto dos PNETs periféricos pela ausência de pseudorosetas e feições neuroectodérmicas detectáveis por imunohistoquímica ou microscopia eletrônica. Contudo, antígenos neuroectodérmicos, como NSE, Leu-7 e neurofilamento de 200 kD, têm sido demonstrados na maioria dos PNETs periféricos e em mais da metade dos casos de sarcoma de Ewing. Esses dados sugerem que o sarcoma de Ewing seja na realidade um PNET periférico, com diferença apenas no grau de diferenciação morfológica e fenotípica na direção neuroectodérmica (Cerilli & Wick, 2002). Cerilli LA, Wick MR. Immunohistology of soft tissue and osseous neoplasms. in Dabbs DJ (ed) Diagnostic Immunohistochemistry. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2002. p. 82. Gyure KA, Prayson RA, Estes ML. Extracerebellar primitive neuroectodermal tumors: a clinicopathologic study with bcl-2 and CD99 immunohistochemistry. Ann Diagn Pathol. 3:276-80, 1999. Katayama Y, Kimura S, Watanabe T, Yoshino A, Koshinaga M. Peripheral-type primitive neuroectodermal tumor arising in the tentorium. Case report. J Neurosurg. 90:141-4, 1999 Weidner N, Tjoe J. Immunohistochemical profile of monoclonal antibody O13: antibody that recognizes glycoprotein p30/32MIC2 and is useful in diagnosing Ewing's sarcoma and peripheral neuroepithelioma. Am J Surg Pathol. 18:486-94, 1994.

AE1AE3. Negativo em toda a amostra,afasta um carcinoma indiferenciado metastático. Para um caso de metástase cerebral de carcinoma neuroendócrino, clique.

KI-67. Positivo na quase totalidade das células neoplásicas, sem ou com atipias. Alguns núcleos atípicos são negativos. Células em áreas necróticas não reagem.